Endoskopisk behandling av submukosale svulster i fordøyelseskanalen: 3 hovedpunkter oppsummert i en artikkel

Submucosal Tumors (SMT) i mage -tarmkanalen er forhøyede lesjoner som stammer fra muskulis slimhinnen, submucosa eller muskulatur, og kan også være ekstraluminale lesjoner. Med utviklingen av medisinsk teknologi har tradisjonelle kirurgiske behandlingsalternativer gradvis gått inn i tiden med minimalt invasiv behandling, for eksempel Laparoskopisk kirurgi og robotkirurgi. I klinisk praksis kan det imidlertid bli funnet at "kirurgi" ikke er egnet for alle pasienter. De siste årene har verdien av endoskopisk behandling gradvis fått oppmerksomhet. Den siste versjonen av den kinesiske ekspertkonsensus om endoskopisk diagnose og behandling av SMT er utgitt. Denne artikkelen vil kort lære relevant kunnskap.

1.SMT Epidemic Characteristikk

(1) Forekomsten av SMT er ujevn i forskjellige deler av fordøyelseskanalen, og magen er det vanligste stedet for SMT.

Forekomsten av variouS -deler av fordøyelseskanalen er ujevn, med den øvre fordøyelseskanalen som er mer vanlig. Av disse forekommer 2/3 i magen, etterfulgt av spiserøret, tolvfingertarmen og tykktarmen.

(2) HistopathologicaL Typer av SMT er komplekse, men de fleste SMT er godartede lesjoner, og bare noen få er ondartede.

A.smt inkluderer neiN-neoplastiske lesjoner som ektopisk pankreasvev og neoplastiske lesjoner.

B.Among Den neoplastiske lesjonenS, gastrointestinale leiomyomer, lipomer, Brucella adenomer, granulosa cellesvulster, schwannomas og glomus -svulster er stort sett godartede, og mindre enn 15% kan fremstå som vev lærer ondt.

C.Gastrointestinal stromaL -svulster (GIST) og nevroendokrine svulster (nett) i SMT er svulster med et visst ondartet potensial, men dette avhenger av størrelsen, beliggenheten og typen.

D. Plasseringen av SMT er relaterttil den patologiske klassifiseringen: a. Leiomyomer er en vanlig patologisk type SMT i spiserøret, og utgjør 60% til 80% av spiserøret, og er mer sannsynlig å oppstå i midtre og lavere segmenter av spiserøret; B. De patologiske typene gastrisk SMT er relativt kompliserte, med GIST, LeiomyoMA og ektopiske bukspyttkjertel er den vanligste. Blant gastrisk SMT er GIST mest funnet i fundus og kropp av magen, leiomyom er vanligvis lokalisert i hjertet og øvre del av kroppen, og ektopisk bukspyttkjertel og ektopisk bukspyttkjertel er mest vanlig. Lipomas er mer vanlig i gastrisk antrum; c. Lipomer og cyster er mer vanlig i de synkende og bulbøse delene av tolvfingertarmen; d. I SMT av den nedre mage -tarmkanalen er lipomer overveiende i tykktarmen, mens NET er dominerende i endetarmen.

(3) Bruk CT og MR for å karakter, behandle og evaluere svulster. For SMT -er som mistenkes for å være potensielt ondartet eller ha store svulster (langeDiameter> 2 cm), CT og MR anbefales.

Andre avbildningsmetoder, inkludert CT og MR, er også av stor betydning for diagnosen SMT. De kan direkte vise plasseringen av tumorforekomst, vekstmønster, lesjonsstørrelse, form, tilstedeværelse eller fravær av lobulering, tetthet, homogenitet, forbedringsgrad og grensekontur, etc., og kan finne om og graden av tykkelseEning av mage -tarmveggen. More viktig er at disse avbildningsundersøkelsene kan oppdage om det er invasjon av tilstøtende strukturer i lesjonen og om det er metastase i det omkringliggende peritoneum, lymfeknuter og andre organer. De er hovedmetoden for klinisk gradering, behandling og prognosevurdering av svulster.

(4) Prøvetaking av vev er ikke RECOMMed for godartede SMT -er som kan diagnostiseres ved konvensjonell endoskopi kombinert med EUS, for eksempel lipomer, cyster og ektopiske bukspyttkjertel.

For lesjoner som er mistenkt for å være ondartet eller når konvensjonell endoskopi kombinert med EUS ikke kan vurdere de godartede eller ondartede lesjonene, kan EUS-guidet fin nålespirasjon/biopsi brukes (endoskopisk ultrasonografi guidet fin nEEDLE-aspirasjon/biopsi, EUS-FNA/FNB), slimhinne-snittbiopsi (slimhinne-assistert biopsi, MIAB), etc. Utfør biopsi prøvetaking for preoperativ patologisk evaluering. Med tanke på begrensningene av EUS-FNA og den påfølgende innvirkningen på endoskopisk reseksjon, for de som er kvalifisert for endoskopisk kirurgi, på forutsetningen om å sikre at svulsten kan resekteres fullstendig, kan enheter med moden endoskopisk behandlingsteknologi behandles ved opplevd endoskopist-utførelse endoskopisk reseksjon direkte uten å oppnå preoperativ.

Enhver metode for å oppnå patologiske prøver før operasjonen er invasiv og vil skade slimhinnen eller forårsake vedhefting til submukosal vev, og dermed øke vanskeligheten med kirurgi og muligens øke risikoen for blødning, Perforasjon og tumorformidling. Derfor er preoperativ biopsi ikke nødvendigvis nødvendig. Nødvendig, spesielt for SMT -er som kan diagnostiseres ved konvensjonell endoskopi kombinert med EU -er, for eksempel lipomer, cyster og ektopiske bukspyttkjertel, er det ikke nødvendig med vevsprøvetaking.

2.SMT endoskopisk behandlingnt

(1) Behandlingsprinsipper

Lesjoner som ikke har noen lymfeknute -metastase eller veldig lav risiko for lymfeknute -metastase, kan reseksjoner fullstendig ved bruk av endoskopiske teknikker, og har en lav risiko for rest og tilbakefall er egnet for endoskopisk reseksjon hvis behandlingen er nødvendig. Fullstendig fjerning av svulsten minimerer gjenværende svulst og risikoen for tilbakefall. DePrinsippet om tumorfri behandling bør følges under endoskopisk reseksjon, og integriteten til tumorkapselen bør sikres under reseksjonen.

(2) Indikasjoner

I.Tumorer med ondartet potensial mistenkt ved preoperativ undersøkelse eller bekreftet ved biopsi -patologi, spesielt de som er mistenkt for GIST med en preoperativ vurdering av en tumorlengde på ≤2 cm og en lav risiko for tilbakefall og metastase, og med mulighet for fullstendig reseksjon, kan endoskopisk reseksjoneres; For svulster med en lang diameter for mistenkt lavrisikogist> 2 cm, hvis lymfeknute eller fjern metastase er blitt ekskludert fra preoperativ evaluering, kan du utføres av erfarne endoskopister i en enhet med moden endoskopisk behandlingsteknologi. reseksjon.

ii. Symptomatisk (f.eks. Blødning, hindring) SMT.

III.Patiske pasienter hvis svulster mistenkes å være godartede ved preoperativ undersøkelse eller bekreftet av patologi, men ikke kan følges opp regelmessig eller hvis svulster forstørrer seg i løpet av kort tid i oppfølgingsperioden og som har en sterk desirE for endoskopisk behandling.

(3) Kontraindikasjoner

jeg. Identifiser lesjonene som har megsmake til lymfeknuter eller fjerne steder.

ii. For litt SMT med klar lymfenodeeller fjern metastase, er bulkbiopsi nødvendig for å oppnå patologi, noe som kan betraktes som en relativ kontraindikasjon.

iii. Etter detaljert preoperativEvaluering er det bestemt at den generelle tilstanden er dårlig og endoskopisk kirurgi ikke er mulig.

Godartede lesjoner som lipom og ektopiske bukspyttkjertel forårsaker vanligvis ikke symptomer som smerter, blødning og hindring. Når sMT manifesterer seg som erosjon, magesår eller raskt øker på kort tid, og muligheten for at det er en ondartet lesjon øker.

(4) Valg av reseksjon metod

Endoskopisk snare reseksjon: forSMT som er relativt overfladisk, stikker ut i hulrommet som bestemt av preoperative EUS- og CT -undersøkelser, og kan reseksjoner fullstendig på en gang med en snare, endoskopisk snare reseksjon kan brukes.

Innenlandske og utenlandske studier har bekreftet at det er trygt og effektivt i overfladisk SMT <2cm, med en blødningsrisiko på 4% til 13% og en perforeringrisiko på 2% til 70%.

Endoskopisk submukosal utgraving, ESE: For SMT -er med lang diameter ≥2 cm eller hvis preoperative avbildningsundersøkelser som EUS og CT bekrefter thVed svulsten stikker ut i hulrommet, er ESE mulig for endoskopisk ermet reseksjon av kritiske SMT -er.

ESE følger de tekniske vanene tilEndoskopisk submukosal disseksjon (ESD) og endoskopisk slimhinne reseksjon, og bruker rutinemessig et sirkulært "flip-top" snitt rundt svulsten for å fjerne slimhinnen som dekker SMT og avslører svulsten fullt ut. , for å oppnå formålet med å bevare svulstenes integritet, forbedre kirurgiens radikalitet og redusere intraoperative komplikasjoner. For svulster ≤1,5 ​​cm kan en fullstendig reseksjonshastighet på 100% oppnås.

Submucosal tunneling endoskopisk resektion, ster: For SMT som stammer fra muskularen propria i spiserøret, hilum, mindre krumning av gastrisk legeme, gastrisk antrum og endetarm, som er enkle å etablere tunneler, og den tverrgående diameteren er ≤ 3,5 cm, STER kan være den foretrukne behandlingsmetoden.

Ster er en ny teknologi utviklet basert på peroral endoskopisk esophageal sphincterotomy (dikt) og er en utvidelse av ESD Technologi. EN -blokkreseksjonshastigheten til SER for SMT -behandling når 84,9% til 97,59%.

Endoskopisk resekt full tykkelseion, EFTR: Det kan brukes til SMT der det er vanskelig å etablere en tunnel eller hvor den maksimale tverrgående diameteren til svulsten er ≥3,5 cm og ikke er egnet for ster. Hvis svulsten stikker ut under den lilla membranen eller vokser utenfor en del av hulrommet, og svulsten blir funnet å være tett vedhevering til serosa -laget under operasjonen og kan ikke skilles, kan den brukes. EFTR utfører endoskopisk behandling.

Riktig suturing av perforeringNettsted etter EFTR er nøkkelen til suksessen til EFTR. For å nøyaktig vurdere risikoen for tilbakefall av tumor og redusere risikoen for tumorformidling, anbefales det ikke å kutte og fjerne det resekterte tumorprøven under EFTR. Hvis det er nødvendig å fjerne svulsten i stykker, må perforering først repareres for å redusere risikoen for tumor såing og spredning. Noen suturemetoder inkluderer: metallklippsutur, sug-klippsutur, omental lapp suturteknikk, "Purse Bag Suture" -metoden for nylontau kombinert med metallklipp, rake metallklipp, lukkingssystem (over omfanget klipp, otsc) overstitch suture og andre nye teknologier for å reparere gastropestinale skader og avhandlingen og andre nye teknologier for å reparere gastrointestrekk skader og avhandlingen og andre nye teknologier for å reparere klippet.

(5) Postoperative komplikasjoner

Intraoperativ blødning: Blødning som får pasientens hemoglobin til å falle med mer enn 20 g/l.
For å forhindre massiv intraoperativ blødning,Tilstrekkelig submukosal injeksjon bør utføres under operasjonen for å avsløre større blodkar og lette elektrokoagulering for å stoppe blødningen. Intraoperativ blødning kan behandles med forskjellige snittkniver, hemostatiske tang eller metallklipp, og forebyggende hemostase av utsatte blodkar funnet under disseksjonsprosessen.

Postoperativ blødning: Postoperativ blødning manifesterer seg som oppkast blod, melen eller blod i avføringen. I alvorlige tilfeller kan hemoragisk sjokk oppstå. Det forekommer for det meste innen 1 uke etter operasjonen, men kan også forekomme 2 til 4 uker etter operasjonen.

Postoperativ blødning er ofte relatert tilFaktorer som dårlig postoperativ blodtrykkskontroll og korrosjon av gjenværende blodkar med magesyre. I tillegg er postoperativ blødning også relatert til sykdomsstedet, og er mer vanlig i gastrisk antrum og lavt endetarm.

Forsinket perforering: Vanligvis manifesterer seg som abdominal distensjon, forverrende magesmerter, tegn på peritonitt, feber og avbildningsundersøkelse viser gassakkumulering eller økt gassakkumulering sammenlignet med før.

Det er mest relatert til faktorer som dårlig suturing av sår, overdreven elektrokoagulering, å stå opp for tidlig til å bevege seg rundt, spise for jarl, dårlig blodsukkerkontroll og erosjon av sår av magesyre. en. Hvis såret er stort eller dypt eller såret har FISSikker på samme endringer, sengetid og faste tid bør utvides på riktig måte og dekompresjon av mage-tarmkanalen bør utføres etter operasjonen (pasienter etter lavere mage-tarmkanalsoperasjon skal ha anal kanal drenering); b. Diabetespasienter bør strengt kontrollere blodsukkeret; De med små perforeringer og milde thorax- og abdominalinfeksjoner bør gis behandlinger som faste, anti-infeksjon og syreundertrykkelse; c. For de med effusjon, bør lukkede brystdrenering og bukpunktering utføres rør plasseres for å opprettholde jevn drenering; d. Hvis infeksjonen ikke kan lokaliseres etter konservativ behandling eller er kombinert med alvorlig thoracoabdominal infeksjon, bør kirurgisk laparoskopi utføres så snart som mulig, og perforeringsreparasjon og abdominal drenering bør utføres.

Gassrelaterte komplikasjoner: inkludert subcutaNeous emfysem, pneumomediastinum, pneumothorax og pneumoperitoneum.

Intraoperativt subkutant emfysem (vist som emfysem i ansiktet, nakken, brystveggen og pungen) og mediastinal pneumophysem (sWelling of the Epiglottis finner du under gastroskopi) krever vanligvis ikke spesiell behandling, og emfysemet vil generelt løse på egen hånd.

Alvorlig pneumothorax oppstår dUringskirurgi [Luftveistrykk overstiger 20 mmHg under operasjonen

(1 mmHg = 0.133kpa), spo2 <90%, bekreftet ved nødsituasjon ved brystkasse røntgen], kan kirurgi ofte videreføres etter lukket bryst DRAdrift.

For pasienter med åpenbar pneumoperitoneum under operasjonen, bruk en pneumoperitoneum nål for å punktere McFarland -punktetI høyre nedre mage for å tømme luften, og la punkteringsnålen være på plass til enden av operasjonen, og fjerne den deretter etter å ha bekreftet at ingen åpenbar gass blir utskrevet.

Gastrointestinal fistel: fordøyelsesvæske forårsaket av endoskopisk kirurgi strømmer inn i brystet eller bukhulen gjennom en lekkasje.
Spiserøret mediastinale fistler og spiserørtorakiske fistler er vanlige. Når en fistel oppstår, utfører du lukkede brystdrenering til vedlikeholdi jevn drenering og gi tilstrekkelig ernæringsstøtte. Om nødvendig kan metallklemmer og forskjellige lukkeenheter brukes, eller full belegg kan resirkuleres. Stenter og andre metoder brukes til å blokkerefistel. Alvorlige tilfeller krever hurtig kirurgisk inngrep.

3. Postoperativ styring (follow-up)

(1) Godartede lesjoner:Patologi sUggests at godartede lesjoner som lipoma og leiomyom ikke krever obligatorisk regelmessig oppfølging.

(2) SMT uten ondartetmaurpotensial:For eksempel bør endetarmsnett 2 cm, og middels og høyrisiko-gist, fullstendig iscenesettelse utføres og ytterligere behandlinger (kirurgi, kjemoradioterapi, målrettet terapi) bør vurderes sterkt. behandle). Formuleringen av planen skal være basert på tverrfaglig konsultasjon og på individuell basis.

(3) Lav ondartet potensiell SMT:For eksempel må gist med lav risiko evalueres ved EUS eller avbildning hver 6. til 12. måned etter behandling, og deretter behandles i henhold til kliniske instruksjoner.

(4) SMT med middels og høyt ondartet potensial:Hvis postoperativ patologi bekrefter type 3 gastrisk nett, kolorektalt nett med en lengde> 2 cm, og middels og høyrisiko-essens, bør fullstendig iscenesettelse utføres og ytterligere behandlinger (kirurgi, kjemoradioterapi, målrettet terapi) bør vurderes sterkt. behandle). Formuleringen av planen skal være basert på[Om oss 0118.Docx] Multidisiplinær konsultasjon og på individuell basis.