Endoskopisk behandling av submukosale svulster i fordøyelseskanalen: 3 hovedpunkter oppsummert i en artikkel

Submukosale svulster (SMT) i mage-tarmkanalen er forhøyede lesjoner som stammer fra muscularis mucosa, submucosa eller muscularis propria, og kan også være ekstraluminale lesjoner.Med utviklingen av medisinsk teknologi har tradisjonelle kirurgiske behandlingsalternativer gradvis gått inn i æraen med minimalt invasiv behandling, som f.eks.aparoskopisk kirurgi og robotkirurgi.Men i klinisk praksis kan man finne at «kirurgi» ikke er egnet for alle pasienter.De siste årene har verdien av endoskopisk behandling gradvis fått oppmerksomhet.Den siste versjonen av den kinesiske ekspertkonsensus om endoskopisk diagnose og behandling av SMT har blitt utgitt.Denne artikkelen vil kort lære relevant kunnskap.

1.SMT epidemisk karakterristics

(1) Forekomsten av SMT er ujevn i ulike deler av fordøyelseskanalen, og magen er det vanligste stedet for SMT.

Forekomsten av ulikes deler av fordøyelseskanalen er ujevn, og den øvre fordøyelseskanalen er mer vanlig.Av disse forekommer 2/3 i magesekken, etterfulgt av spiserøret, tolvfingertarmen og tykktarmen.

(2) The histopathological typer SMT er komplekse, men de fleste SMT er godartede lesjoner, og bare noen få er ondartede.

A.SMT inkluderer nrn-neoplastiske lesjoner som ektopisk bukspyttkjertelvev og neoplastiske lesjoner.

B.Blant den neoplastiske lesjonens, gastrointestinale leiomyomer, lipomer, Brucella adenomer, granulosacelletumorer, schwannomer og glomustumorer er for det meste godartede, og mindre enn 15 % kan vises som vev Lær ondskap.

C. Gastrointestinal stromal svulster (GIST) og nevroendokrine svulster (NET) i SMT er svulster med et visst malignt potensial, men dette avhenger av størrelse, plassering og type.

D. Plasseringen av SMT er relaterttil den patologiske klassifiseringen: a.Leiomyomer er en vanlig patologisk type SMT i spiserøret, som utgjør 60 % til 80 % av esophageal SMT, og er mer sannsynlig å oppstå i midtre og nedre segmenter av spiserøret;b. De patologiske typene av gastrisk SMT er relativt komplekse, med GIST, leiomyoma og ektopisk bukspyttkjertel er de vanligste.Blant gastrisk SMT er GIST oftest funnet i fundus og kropp av magen, leiomyom er vanligvis lokalisert i cardia og øvre del av kroppen, og ektopisk bukspyttkjertel og ektopisk bukspyttkjertel er mest vanlig.Lipomer er mer vanlig i magemuskelen;c.Lipomer og cyster er mer vanlige i de nedadgående og bulbouse delene av tolvfingertarmen;d.Ved SMT i den nedre mage-tarmkanalen er lipomer dominerende i tykktarmen, mens NET er dominerende i endetarmen.

(3)Bruk CT og MR for å gradere, behandle og evaluere svulster.For SMT-er som mistenkes for å være potensielt ondartede eller har store svulster (langediameter > 2 cm), anbefales CT og MR.

Andre avbildningsmetoder, inkludert CT og MR, har også stor betydning for diagnosen SMT.De kan direkte vise plasseringen av tumorforekomst, vekstmønster, lesjonsstørrelse, form, tilstedeværelse eller fravær av lobulering, tetthet, homogenitet, grad av forsterkning og grensekontur, etc., og kan finne om og graden av tykkEnde av mage-tarmveggen. Enda viktigere er at disse bildeundersøkelsene kan oppdage om det er invasjon av tilstøtende strukturer av lesjonen og om det er metastaser i omkringliggende peritoneum, lymfeknuter og andre organer.De er hovedmetoden for klinisk gradering, behandling og prognosevurdering av svulster.

(4) Vevsprøvetaking er ikke rekoanbefales for godartede SMT-er som kan diagnostiseres ved konvensjonell endoskopi kombinert med EUS, slik som lipomer, cyster og ektopisk bukspyttkjertel.

For lesjoner som mistenkes for å være ondartede eller når konvensjonell endoskopi kombinert med EUS ikke kan vurdere de godartede eller ondartede lesjonene, kan EUS-veiledet finnålsaspirasjon/biopsi brukes (endoskopisk ultralydveiledet fin n)ålaspirasjon/biopsi, EUS-FNA/FNB), slimhinnesnittsbiopsi(mukosalincisjonsassistert biopsi, MIAB), etc. utfører biopsiprøvetaking for preoperativ patologisk utredning.I lys av begrensningene til EUS-FNA og den påfølgende innvirkningen på endoskopisk reseksjon, for de som er kvalifisert for endoskopisk kirurgi, under forutsetning av å sikre at svulsten kan resekeres fullstendig, kan enheter med moden endoskopisk behandlingsteknologi behandles av erfarne Endoskopisten utfører endoskopisk reseksjon direkte uten å få preoperativ patologisk diagnose.

Enhver metode for å ta patologiske prøver før kirurgi er invasiv og vil skade slimhinnen eller forårsake adhesjon til submukosalt vev, og dermed øke vanskeligheten med kirurgi og muligens øke risikoen for blødning, perforasjon og tumorspredning.Derfor er preoperativ biopsi ikke nødvendigvis nødvendig.Nødvendig, spesielt for SMT-er som kan diagnostiseres ved konvensjonell endoskopi kombinert med EUS, som lipomer, cyster og ektopisk bukspyttkjertel, er ingen vevsprøvetaking nødvendig.

2.SMT endoskopisk behandlingnt

(1)Behandlingsprinsipper

Lesjoner som ikke har lymfeknutemetastase eller svært lav risiko for lymfeknutemetastaser, kan resekeres fullstendig ved bruk av endoskopiske teknikker, og har lav risiko for rest- og residiv er egnet for endoskopisk reseksjon dersom behandling er nødvendig.Fullstendig fjerning av svulsten minimerer gjenværende svulst og risikoen for tilbakefall.DePrinsippet om tumorfri behandling bør følges under endoskopisk reseksjon, og integriteten til tumorkapselen bør sikres under reseksjonen.

(2)Indikasjoner

i. Svulster med malignt potensial mistenkt ved preoperativ undersøkelse eller bekreftet av biopsipatologi, spesielt de som mistenkes for GIST med preoperativ vurdering av tumorlengde ≤2cm og lav risiko for residiv og metastasering, og med mulighet for fullstendig reseksjon, kan reseksjoneres endoskopisk;for svulster med lang diameter Ved mistanke om lavrisiko GIST >2 cm, hvis lymfeknute eller fjernmetastaser er ekskludert fra preoperativ evaluering, under forutsetning av å sikre at svulsten kan fjernes fullstendig, kan endoskopisk kirurgi utføres av erfarne endoskopister i en enhet med moden endoskopisk behandlingsteknologi.reseksjon.

ii.Symptomatisk (f.eks. blødning, obstruksjon) SMT.

iii. Pasienter hvis svulster mistenkes å være benigne ved preoperativ undersøkelse eller bekreftet av patologi, men som ikke kan følges opp regelmessig eller hvis svulster forstørres i løpet av kort tid i løpet av oppfølgingsperioden og som har et sterkt ønskee for endoskopisk behandling.

(3)Kontraindikasjoner

Jeg.Identifiser lesjonene som har megsmakstilt til lymfeknuter eller fjerne steder.

ii.For noen SMT med klar lymfenodeeller fjernmetastaser, er bulkbiopsi nødvendig for å oppnå patologi, som kan betraktes som en relativ kontraindikasjon.

iii.Etter detaljert preoperativevaluering, fastslås det at allmenntilstanden er dårlig og endoskopisk kirurgi ikke er mulig.

Godartede lesjoner som lipom og ektopisk bukspyttkjertel forårsaker vanligvis ikke symptomer som smerte, blødning og obstruksjon.Når sMT manifesterer seg som erosjon, sår eller øker raskt i løpet av kort tid, muligheten for at det er en ondartet lesjon øker.

(4)Valg av reseksjonsmetoded

Endoskopisk snarereseksjon: ForSMT som er relativt overfladisk, stikker ut i hulrommet som bestemt ved preoperative EUS og CT undersøkelser, og kan resekeres fullstendig på en gang med en snare, endoskopisk snarereeksjon kan brukes.

Innenlandske og utenlandske studier har bekreftet at det er trygt og effektivt ved overfladisk SMT <2 cm, med en blødningsrisiko på 4 % til 13 % og en perforasjonrisiko på 2% til 70%.

Endoskopisk submukosal utgraving, ESE: For SMT med lang diameter ≥2 cm eller hvis preoperative bildeundersøkelser som EUS og CT bekrefternår svulsten stikker ut i hulrommet, er ESE mulig for endoskopisk hylsereseksjon av kritiske SMT-er.

ESE følger de tekniske vanene tilendoskopisk submukosal disseksjon (ESD) og endoskopisk mukosal reseksjon, og bruker rutinemessig et sirkulært "flip-top" snitt rundt svulsten for å fjerne slimhinnen som dekker SMT og eksponere svulsten fullstendig., for å oppnå formålet med å bevare svulstens integritet, forbedre radikaliteten til kirurgi og redusere intraoperative komplikasjoner.For svulster ≤1,5 ​​cm kan en fullstendig reseksjonsrate på 100 % oppnås.

Submukosal Tunneling Endoskopisk Resektion, STER : For SMT som stammer fra muscularis propria i spiserøret, hilum, mindre krumning av magekroppen, gastrisk antrum og rektum, som er enkle å etablere tunneler, og tverrdiameteren er ≤ 3,5 cm, kan STER være foretrukket behandlingsmetode.

STER er en ny teknologi utviklet basert på peroral endoskopisk esophageal sphincterotomi (POEM) og er en utvidelse av ESD-teknologinologi.En bloc reseksjonsrate for STER for SMT-behandling når 84,9 % til 97,59 %.

Endoskopisk full-tykkelse Resection,EFTR :Den kan brukes til SMT der det er vanskelig å etablere en tunnel eller hvor maksimal tverrdiameter på svulsten er ≥3,5 cm og ikke er egnet for STER.Hvis svulsten stikker ut under den lilla membranen eller vokser utenfor en del av hulrommet, og svulsten er funnet å være tett adherent til serosalaget under operasjonen og ikke kan separeres, kan den brukes.EFTR utfører endoskopisk behandling.

Riktig suturering av perforeringennettsted etter EFTR er nøkkelen til suksessen til EFTR.For å nøyaktig vurdere risikoen for tumorresidiv og redusere risikoen for tumorspredning, anbefales det ikke å kutte og fjerne den resekerte tumorprøven under EFTR.Hvis det er nødvendig å fjerne svulsten i stykker, må perforeringen repareres først for å redusere risikoen for svulstsåing og spredning.Noen suturmetoder inkluderer: metallklips sutur, sugeklips sutur, omental patch suturteknikk, "pung bag sutur" metode for nylon tau kombinert med metall klips, rake metall klips lukkesystem (over scope clip, OTSC) OverStitch sutur og annet nye teknologier for å reparere gastrointestinale skader og håndtere blødninger, etc.

(5) Postoperative komplikasjoner

Intraoperativ blødning: Blødning som gjør at pasientens hemoglobin faller med mer enn 20 g/L.
For å forhindre massiv intraoperativ blødning,tilstrekkelig submukosal injeksjon bør utføres under operasjonen for å eksponere større blodårer og lette elektrokoagulasjon for å stoppe blødninger.Intraoperativ blødning kan behandles med ulike snittkniver, hemostatiske pinsett eller metallklemmer, og forebyggende hemostase av eksponerte blodårer funnet under disseksjonsprosessen.

Postoperativ blødning: Postoperativ blødning manifesterer seg som oppkast av blod, melena eller blod i avføringen.I alvorlige tilfeller kan hemorragisk sjokk oppstå.Det oppstår for det meste innen 1 uke etter operasjonen, men kan også oppstå 2 til 4 uker etter operasjonen.

Postoperativ blødning er ofte relatert tilfaktorer som dårlig postoperativ blodtrykkskontroll og korrosjon av gjenværende blodkar av magesyre.I tillegg er postoperativ blødning også relatert til plasseringen av sykdommen, og er mer vanlig i mage antrum og lav rektum.

Forsinket perforering: manifesterer seg vanligvis som abdominal distensjon, forverrede magesmerter, tegn på bukhinnebetennelse, feber og bildeundersøkelse viser gassopphopning eller økt gassakkumulering sammenlignet med tidligere.

Det er for det meste relatert til faktorer som dårlig suturering av sår, overdreven elektrokoagulasjon, å stå opp for tidlig til å bevege seg, spise for earl, dårlig blodsukkerkontroll og erosjon av sår av magesyre.en.Hvis såret er stort eller dypt eller såret har fissikker-lignende endringer, sengeleietiden og fastetiden bør forlenges passende og gastrointestinal dekompresjon bør utføres etter operasjonen (pasienter etter operasjon i nedre mage-tarmkanal bør ha analkanaldrenering);b.Diabetikere bør strengt kontrollere blodsukkeret;de med små perforasjoner og milde thorax- og abdominale infeksjoner bør gis behandlinger som faste, anti-infeksjon og syresuppresjon;c.For de med effusjon, kan lukket brystdrenering og abdominal punktering utføres. Rør bør plasseres for å opprettholde jevn drenering;d.Dersom infeksjonen ikke kan lokaliseres etter konservativ behandling eller er kombinert med alvorlig thoracoabdominal infeksjon, bør kirurgisk laparoskopi utføres så snart som mulig, og perforasjonsreparasjon og abdominal drenasje bør utføres.

Gassrelaterte komplikasjoner: Inkludert subcutaneous emfysem, pneumomediastinum, pneumothorax og pneumoperitoneum.

Intraoperativt subkutant emfysem (vist som emfysem i ansiktet, halsen, brystveggen og pungen) og mediastinalt pneumofysem (soppblomstring av epiglottis kan bli funnet under gastroskopi) krever vanligvis ikke spesiell behandling, og emfysemet vil generelt løse seg av seg selv.

Alvorlig pneumotoraks oppstår during kirurgi [luftveistrykket overstiger 20 mmHg under operasjonen

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, bekreftet ved akuttundersøkelse av thorax ved sengen], kirurgi kan ofte fortsettes etter lukket thoraxalder.

For pasienter med tydelig pneumoperitoneum under operasjonen, bruk en pneumoperitoneumnål for å punktere McFarland-punkteti høyre nedre del av magen for å tømme luften, og la punkteringsnålen være på plass til slutten av operasjonen, og fjern den deretter etter å ha bekreftet at ingen åpenbar gass slippes ut.

Gastrointestinal fistel: Fordøyelsesvæske forårsaket av endoskopisk kirurgi strømmer inn i brystet eller bukhulen gjennom en lekkasje.
Esofagus mediastinale fistler og esophagothoracal fistler er vanlige.Når en fistel oppstår, utfør lukket brystdrenering for å vedlikeholdei jevn drenering og gi tilstrekkelig ernæringsstøtte.Ved behov kan metallklips og ulike lukkeanordninger brukes, eller helbelegget kan resirkuleres.Stenter og andre metoder brukes for å blokkerefistel.Alvorlige tilfeller krever rask kirurgisk inngrep.

3. Postoperativ ledelse (follow-up)

(1) Godartede lesjoner:Patologi santyder at godartede lesjoner som lipom og leiomyom ikke krever obligatorisk regelmessig oppfølging.

(2) SMT uten ondartetmaurpotensial:For eksempel, rektal NETs 2 cm, og middels og høy risiko GIST, komplett stadie bør utføres og tilleggsbehandlinger (kirurgi, kjemoradioterapi, målrettet terapi) bør vurderes sterkt.behandle).Utformingen av planen bør være basert på tverrfaglig konsultasjon og på individuelt grunnlag.

(3) SMT med lavt malignt potensial:For eksempel må lavrisiko-GIST evalueres ved EUS eller bildediagnostikk hver 6. til 12. måned etter behandling, og deretter behandles i henhold til kliniske instruksjoner.

(4) SMT med middels og høyt malignt potensial:Hvis postoperativ patologi bekrefter type 3 gastrisk NET, kolorektal NET med lengde >2 cm og middels og høy risiko GIST, bør fullstendig stadieindeling utføres og tilleggsbehandlinger (kirurgi, kjemoradioterapi, målrettet terapi) bør vurderes sterkt.behandle).Utformingen av planen bør ta utgangspunkt i[om oss 0118.docx]tverrfaglig konsultasjon og på individuell basis.