ERCP er en viktig teknologi for diagnostisering og behandling av sykdommer i galleveier og bukspyttkjertel. Etter at den kom på markedet, ga den mange nye ideer for behandling av sykdommer i galleveier og bukspyttkjertel. Den er ikke begrenset til "radiografi". Den har gått fra den opprinnelige diagnostiske teknologien til en ny type. Behandlingsteknikker inkluderer sfinkterotomi, fjerning av gallestein, galledrenasje og andre metoder for å behandle sykdommer i galle- og bukspyttkjertelsystemet.
Suksessraten for selektiv gallegangsintubasjon for ERCP kan nå over 90 %, men det finnes fortsatt noen tilfeller der vanskelig tilgang til galleveiene forårsaker mislykket selektiv gallegangsintubasjon. I følge den nyeste konsensusen om diagnose og behandling av ERCP kan vanskelig intubasjon defineres som: tiden for selektiv gallegangsintubasjon av hovednippelen ved konvensjonell ERCP er mer enn 10 minutter, eller antall intubasjonsforsøk er mer enn 5 ganger. Hvis gallegangsintubasjon er vanskelig i noen tilfeller ved utførelse av ERCP, bør effektive strategier velges i tide for å forbedre suksessraten for gallegangsintubasjon. Denne artikkelen gjennomfører en systematisk gjennomgang av flere hjelpeintubasjonsteknikker som brukes for å løse vanskelig gallegangsintubasjon, med sikte på å gi et teoretisk grunnlag for kliniske endoskopister for å velge en responsstrategi når de står overfor vanskelig gallegangsintubasjon for ERCP.
I. Enkeltstyretrådteknikk, SGT
SGT-teknikken går ut på å bruke et kontrastkateter for å fortsette å forsøke å intubere gallegangen etter at ledetråden har gått inn i bukspyttkjertelgangen. I de tidlige dagene av utviklingen av ERCP-teknologi var SGT en vanlig metode for vanskelig biliær intubasjon. Fordelen er at den er enkel å betjene, fikserer brystvorten og kan okkupere åpningen av bukspyttkjertelgangen, noe som gjør det lettere å finne åpningen til gallegangen.
Det finnes rapporter i litteraturen som viser at etter at konvensjonell intubasjon mislykkes, kan valg av SGT-assistert intubasjon fullføre gallegangsintubasjon i omtrent 70–80 % av tilfellene. Rapporten påpekte også at i tilfeller av SGT-svikt, selv justering og bruk av dobbelstyretrådTeknologien forbedret ikke suksessraten for intubasjon av galleganger og reduserte ikke forekomsten av pankreatitt (PEP) etter ERCP.
Noen studier har også vist at suksessraten for SGT-intubasjon er lavere enn for dobbelstyretrådteknologi og transpankreatisk papillær sfinkterotomiteknologi. Sammenlignet med gjentatte forsøk på SGT, tidlig implementering av dobbelstyretrådteknologi eller pre-incision-teknologi kan oppnå bedre resultater.
Siden utviklingen av ERCP har en rekke nye teknologier blitt utviklet for vanskelig intubasjon. Sammenlignet med enkeltståendestyretrådteknologi, fordelene er mer åpenbare og suksessraten er høyere. Derfor, enkeltstyretrådTeknologi brukes sjelden klinisk for tiden.
II. Dobbel-guide wire teknikk, DGT
DGT kan kalles metoden for okkupasjon av pankreasgangens guidewire, som går ut på å la guidewiren gå inn i pankreasgangen for å spore og okkupere den, og deretter kan den andre guidewiren påføres igjen over guidewiren til pankreasgangen. Selektiv intubasjon av gallegang.
Fordelene med denne tilnærmingen er:
(1) Med hjelp fra enstyretråd, gallegangsåpningen er lettere å finne, noe som gjør gallegangsintubasjon smidigere;
(2) Styretråden kan feste brystvorten;
(3) Under veiledning av bukspyttkjertelkanalenstyretråd, kan gjentatt visualisering av bukspyttkjertelgangen unngås, og dermed reduseres stimuleringen av bukspyttkjertelgangen forårsaket av gjentatt intubasjon.
Dumonceau et al. la merke til at en ledetråd og et kontrastkateter kan settes inn i biopsihullet samtidig, og rapporterte deretter et vellykket tilfelle av metoden med å okkupere ledetråden i pankreasgangen, og konkluderte med atstyretrådÅ okkupere pankreatisk kanalmetode er vellykket for intubasjon av galleganger. frekvensen har en positiv innvirkning.
En studie av DGT av Liu Deren et al. fant at etter at DGT ble utført på pasienter med vanskelig ERCP-gallegangsintubasjon, nådde intubasjonssuksessraten 95,65 %, noe som var betydelig høyere enn suksessraten på 59,09 % for konvensjonell intubasjon.
En prospektiv studie av Wang Fuquan et al. påpekte at når DGT ble brukt på pasienter med vanskelig ERCP-gallegangsintubasjon i den eksperimentelle gruppen, var intubasjonssuksessraten så høy som 96,0 %.
Studiene ovenfor viser at bruk av DGT hos pasienter med vanskelig gallegangsintubasjon for ERCP effektivt kan forbedre suksessraten for gallegangsintubasjon.
Manglene ved DGT inkluderer hovedsakelig følgende to punkter:
(1) Bukspyttkjertelenstyretrådkanskje tapt under intubasjon av gallegangene, eller den andrestyretrådkan komme inn i bukspyttkjertelkanalen igjen;
(2) Denne metoden er ikke egnet for tilfeller som kreft i bukspyttkjertelhodet, tortuositet i bukspyttkjertelkanalen og fisjon av bukspyttkjertelen.
Fra et PEP-perspektiv er PEP-forekomsten av DGT lavere enn ved konvensjonell gallegangsintubasjon. En prospektiv studie påpekte at forekomsten av PEP etter DGT bare var 2,38 % hos ERCP-pasienter med vanskelig gallegangsintubasjon. Noe litteratur peker på at selv om DGT har en høyere suksessrate for gallegangsintubasjon, er forekomsten av pankreatitt etter DGT fortsatt høyere sammenlignet med andre behandlingstiltak, fordi DGT-operasjonen kan forårsake skade på bukspyttkjertelgangen og dens åpning. Til tross for dette peker det fortsatt på enighet i inn- og utland at i tilfeller av vanskelig gallegangsintubasjon, når intubasjon er vanskelig og bukspyttkjertelgangen gjentatte ganger blir feilplassert, er DGT førstevalget fordi DGT-teknologien har relativt mindre vanskeligheter i drift og er relativt enkel å kontrollere. Den er mye brukt i selektiv vanskelig intubasjon.
III. Kanylering med trådføring – pankreatisk stent, WGC-P5
WGC-PS kan også kalles stentplasseringsmetoden for pankreasgangen. Denne metoden går ut på å plassere stenten for pankreasgangen medstyretrådsom ved en feiltakelse kommer inn i bukspyttkjertelkanalen, og trekk deretter utstyretrådog utfør gallegangkanulering over stenten.
En studie av Hakuta et al. viste at i tillegg til å forbedre den generelle intubasjonssuksessraten ved å veilede intubasjonen, kan WGC-PS også beskytte åpningen av bukspyttkjertelgangen og redusere forekomsten av PEP betydelig.
En studie av WGC-PS av Zou Chuanxin et al. påpekte at suksessraten for vanskelig intubasjon ved bruk av midlertidig stentokkupasjon av pankreasgangen nådde 97,67 %, og forekomsten av PEP var betydelig redusert.
En studie fant at når en pankreasgangstent er riktig plassert, reduseres sjansen for alvorlig postoperativ pankreatitt i vanskelige intubasjonstilfeller betydelig.
Denne metoden har fortsatt noen mangler. For eksempel kan pankreasgangstenten som settes inn under ERCP-operasjonen bli forskjøvet. Hvis stenten må plasseres lenge etter ERCP, vil det være stor sjanse for stentblokkering og obstruksjon av gangen. Skader og andre problemer fører til en økning i forekomsten av PEP. Institusjoner har allerede begynt å studere midlertidige pankreasgangstenter som spontant kan bevege seg ut av pankreasgangen. Formålet er å bruke pankreasgangstenter for å forhindre PEP. I tillegg til å redusere forekomsten av PEP-ulykker betydelig, kan slike stenter også unngå andre operasjoner for å fjerne stenten og redusere belastningen på pasientene. Selv om studier har vist at midlertidige pankreasgangstenter har en positiv effekt i å redusere PEP, har deres kliniske anvendelse fortsatt store begrensninger. For eksempel er det vanskelig å sette inn en pankreasgangstent hos pasienter med tynne pankreasganger og mange grener. Vanskeligheten vil øke betraktelig, og denne operasjonen krever et høyt profesjonelt nivå av endoskopister. Det er også verdt å merke seg at pankreasgangstenten som plasseres ikke bør være for lang i duodenumlumen. En for lang stent kan forårsake duodenal perforasjon. Derfor må valg av metode for stentplassering i pankreasgangen fortsatt behandles med forsiktighet.
IV. Transpankreatisk sfinkterotomi, TPS
TPS-teknologi brukes vanligvis etter at føringsvaieren ved en feiltakelse har kommet inn i bukspyttkjertelgangen. Skilleveggen midt i bukspyttkjertelgangen skjæres langs retningen til føringsvaieren i bukspyttkjertelgangen fra klokken 11 til klokken 12, og deretter settes røret inn i retning av gallegangen til føringsvaieren kommer inn i gallegangen.
En studie av Dai Xin et al. sammenlignet TPS og to andre hjelpeintubasjonsteknologier. Det kan sees at suksessraten for TPS-teknologien er svært høy, og når 96,74 %, men den viser ikke enestående resultater sammenlignet med de to andre hjelpeintubasjonsteknologiene. Fordelene.
Det har blitt rapportert at egenskapene til TPS-teknologien inkluderer følgende punkter:
(1) Snittet er lite for pankreatisk-biliær septum;
(2) Forekomsten av postoperative komplikasjoner er lav;
(3) Valget av skjæreretning er enkelt å kontrollere;
(4) Denne metoden kan brukes for pasienter med gjentatt intubasjon av pankreasgangen eller brystvorter i divertikulum.
Mange studier har pekt på at TPS ikke bare effektivt kan forbedre suksessraten for vanskelig gallegangsintubasjon, men heller ikke øker forekomsten av komplikasjoner etter ERCP. Noen forskere foreslår at dersom intubasjon av bukspyttkjertelgangen eller liten duodenal papilla forekommer gjentatte ganger, bør TPS vurderes først. Ved bruk av TPS bør man imidlertid være oppmerksom på muligheten for stenose av bukspyttkjertelgangen og tilbakefall av pankreatitt, som er mulige langsiktige risikoer ved TPS.
V. Forhåndskuttet sfinkterotomi, PST
PST-teknikken bruker det papillære bueformede båndet som øvre grense for pre-insisjonen og klokken 1-2-retningen som grense for å åpne papillasfinkteren i tolvfingertarmen for å finne åpningen til galle- og bukspyttkjertelgangen. Her refererer PST spesifikt til standardteknikk for pre-insisjon av brystvortesfinkteren ved bruk av en buet kniv. Som en strategi for å håndtere vanskelig gallegangsintubasjon for ERCP, har PST-teknologi blitt ansett som førstevalget for vanskelig intubasjon. Endoskopisk pre-insisjon av brystvortesfinkteren refererer til endoskopisk snitt av papillaslimhinnen og en liten mengde lukkemuskel gjennom en snittkniv for å finne åpningen til gallegangen, og deretter bruke enstyretrådeller kateter for å intubere gallegangen.
En innenlandsk studie viste at suksessraten for PST er så høy som 89,66 %, noe som ikke er signifikant forskjellig fra DGT og TPS. Forekomsten av PEP ved PST er imidlertid betydelig høyere enn ved DGT og TPS.
For tiden avhenger beslutningen om å bruke denne teknologien av en rekke faktorer. For eksempel slo en rapport fast at PST er best brukt i tilfeller der duodenalpapillen er unormal eller forvrengt, for eksempel duodenalstenose eller malignitet.
I tillegg har PST en høyere forekomst av komplikasjoner som PEP sammenlignet med andre mestringsstrategier, og operasjonskravene er høye, så denne operasjonen utføres best av erfarne endoskopister.
VI. Nåleknivpapillotomi, NKP
NKP er en nåleknivassistert intubasjonsteknikk. Når intubasjon er vanskelig, kan en nålekniv brukes til å skjære inn en del av papillen eller lukkemuskelen fra åpningen av duodenalpapillen i retning klokken 11–12, og deretter bruke enstyretrådeller kateter til selektiv innsetting i den felles gallegang. Som en mestringsstrategi for vanskelig gallegangsintubasjon kan NKP effektivt forbedre suksessraten for vanskelig gallegangsintubasjon. Tidligere var det en generell oppfatning at NKP ville øke forekomsten av PEP de siste årene. I de senere år har mange retrospektive analyserapporter påpekt at NKP ikke øker risikoen for postoperative komplikasjoner. Det er verdt å merke seg at hvis NKP utføres i tidlig stadium av vanskelig intubasjon, vil det være til stor hjelp for å forbedre suksessraten for intubasjon. Det er imidlertid for øyeblikket ingen enighet om når man skal bruke NKP for å oppnå best mulig resultat. En studie rapporterte at intubasjonsraten for NKP brukt underERCPmindre enn 20 minutter var betydelig høyere enn for NKP brukt senere enn 20 minutter senere.
Pasienter med vanskelig gallegangskanulering vil ha størst nytte av denne teknikken hvis de har brystvorteutbulinger eller betydelig gallegangsutvidelse. I tillegg finnes det rapporter om at kombinert bruk av TPS og NKP har en høyere suksessrate enn å bruke alene i vanskelige intubasjonstilfeller. Ulempen er at flere snittteknikker brukt på brystvorten vil øke forekomsten av komplikasjoner. Derfor er det behov for mer forskning for å bevise om man skal velge tidlig pre-snitt for å redusere forekomsten av komplikasjoner, eller å kombinere flere korrigerende tiltak for å forbedre suksessraten ved vanskelig intubasjon.
VII. Nålekniv fistulotomi,NKE
NKF-teknikken refererer til å bruke en nålekniv til å stikke hull i slimhinnen omtrent 5 mm over brystvorten, bruke blandet strøm til å skjære lag for lag i retning klokken 11 til den åpningslignende strukturen eller galleoverløpet er funnet, og deretter bruke en styretråd til å oppdage utstrømningen av galle og skjære inn i vevet. Selektiv gallegangsintubasjon ble utført på gulsottstedet. NKF-kirurgi skjærer over brystvorteåpningen. På grunn av tilstedeværelsen av gallegangssinus reduserer den termisk skade og mekanisk skade på åpningen av bukspyttkjertelkanalen betydelig, noe som kan redusere forekomsten av PEP.
En studie av Jin et al. påpekte at suksessraten for NK-tube-intubasjon kan nå 96,3 %, og det er ingen postoperativ PEP. I tillegg er suksessraten for NKF ved steinfjerning så høy som 92,7 %. Derfor anbefaler denne studien NKF som førstevalg for fjerning av gallegangsstein. Sammenlignet med konvensjonell papillomyotomi er risikoen ved NKF-operasjon fortsatt høyere, og den er utsatt for komplikasjoner som perforasjon og blødning, og den krever et høyt operasjonsnivå av endoskopister. Riktig åpningspunkt for vinduet, passende dybde og presis teknikk må gradvis læres.
Sammenlignet med andre metoder før snitt, er NKF en mer praktisk metode med høyere suksessrate. Denne metoden krever imidlertid langvarig øvelse og kontinuerlig akkumulering av operatøren for å være kompetent, så denne metoden er ikke egnet for nybegynnere.
VIII. Gjenta-ERCP
Som nevnt ovenfor finnes det mange måter å håndtere vanskelig intubasjon på. Det er imidlertid ingen garanti for 100 % suksess. Relevant litteratur har påpekt at når intubasjon av gallegang er vanskelig i noen tilfeller, kan langvarig og gjentatt intubasjon eller den termiske penetrasjonseffekten av pre-cut føre til duodenal papillaødem. Hvis operasjonen fortsetter, vil ikke bare gallegangintubasjonen mislykkes, men sjansen for komplikasjoner vil også øke. Hvis ovennevnte situasjon oppstår, kan du vurdere å avslutte den nåværendeERCPoperasjonen først og utfør en andre ERCP på et valgfritt tidspunkt. Etter at papilleødemet forsvinner, vil ERCP-operasjonen være enklere å oppnå vellykket intubasjon.
Donnellan et al. utførte en andreERCPoperasjon på 51 pasienter hvis ERCP mislyktes etter nåleknivpreincisjon, og 35 tilfeller var vellykkede, og forekomsten av komplikasjoner økte ikke.
Kim et al. utførte en andre ERCP-operasjon på 69 pasienter som mislyktesERCPetter nålekniv før snitt, og 53 tilfeller var vellykkede, med en suksessrate på 76,8 %. De resterende mislykkede tilfellene gjennomgikk også en tredje ERCP-operasjon, med en suksessrate på 79,7 %., og flere operasjoner økte ikke forekomsten av komplikasjoner.
Yu Li et al. utførte valgfri sekundærundervisning.ERCPpå 70 pasienter som ikke fikk ERCP etter nålekniv før snitt, og 50 tilfeller var vellykkede. Den totale suksessraten (første ERCP + sekundær ERCP) økte til 90,6 %, og forekomsten av komplikasjoner økte ikke signifikant. Selv om rapporter har bevist effektiviteten av sekundær ERCP, bør ikke intervallet mellom to ERCP-operasjoner være for langt, og i noen spesielle tilfeller kan forsinket galledrenasje forverre tilstanden.
IX. Endoskopisk ultralydveiledet galledrenasje, EUS-BD
EUS-BD er en invasiv prosedyre som bruker en punkteringsnål til å punktere galleblæren fra magesekken eller tolvfingertarmen under ultralydveiledning, gå inn i tolvfingertarmen gjennom duodenalpapillen og deretter utføre biliær intubasjon. Denne teknikken inkluderer både intrahepatiske og ekstrahepatiske tilnærminger.
En retrospektiv studie rapporterte at suksessraten for EUS-BD nådde 82 %, og forekomsten av postoperative komplikasjoner var bare 13 %. I en sammenlignende studie var EUS-BDs suksessrate for intubasjon høyere, og nådde 98,3 % sammenlignet med teknologi før insisjon, noe som var betydelig høyere enn 90,3 % før insisjon. Sammenlignet med andre teknologier er det imidlertid fortsatt mangel på forskning på bruk av EUS for vanskelige kirurgiske inngrep.ERCPintubasjon. Det finnes ikke tilstrekkelige data til å bevise effektiviteten til EUS-veiledet teknologi for gallegangspunksjon ved vanskeligeERCPintubasjon. Noen studier har vist at det har redusert Rollen til postoperativ PEP er ikke overbevisende.
X. Perkutan transhepatisk kolangial drenasje, PTCD
PTCD er en annen invasiv undersøkelsesteknikk som kan brukes i kombinasjon medERCPfor vanskelig intubasjon av galleganger, spesielt i tilfeller av ondartet galleveisobstruksjon. Denne teknikken bruker en punkteringsnål til å perkutant gå inn i gallegangen, punktere gallegangen gjennom papillen, og deretter intubere gallegangen retrograd gjennom en reservertstyretrådEn studie analyserte 47 pasienter med vanskelig gallegangsintubasjon som gjennomgikk PTCD-teknikk, og suksessraten nådde 94 %.
En studie av Yang et al. påpekte at anvendelsen av EUS-BD åpenbart er begrenset når det gjelder hilusstenose og behovet for å punktere den høyre intrahepatiske gallegangen, mens PTCD har fordelene ved å tilpasse seg gallegangsaksen og være mer fleksibel i styringsanordninger. Gallegangsintubasjon bør brukes hos slike pasienter.
PTCD er en vanskelig operasjon som krever langvarig systematisk trening og gjennomføring av et tilstrekkelig antall tilfeller. Det er vanskelig for nybegynnere å fullføre denne operasjonen. PTCD er ikke bare vanskelig å utføre, men ogsåstyretrådkan også skade gallegangen under fremdriften.
Selv om metodene ovenfor kan forbedre suksessraten for vanskelig gallegangsintubasjon betydelig, må valget vurderes grundig. Ved utførelseERCP, SGT, DGT, WGC-PS og andre teknikker kan vurderes. Hvis teknikkene ovenfor mislykkes, kan erfarne endoskopister utføre pre-incisionsteknikker, som TPS, NKP, NKF, osv.. Hvis selektiv gallegangsintubasjon fortsatt ikke kan fullføres, anbefales elektiv sekundærkirurgi.ERCPkan velges; hvis ingen av teknikkene ovenfor kan løse problemet med vanskelig intubasjon, kan invasive operasjoner som EUS-BD og PTCD forsøkes for å løse problemet, og kirurgisk behandling kan velges om nødvendig.
Vi, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., er en produsent i Kina som spesialiserer seg på endoskopiske forbruksvarer, som biopsi-tang, hemoklips, polyppsnare, skleroterapinåler, spraykateter, cytologibørster,styretråd, kurv for steinutvinning, nasal galledrenasjekateterosv. som er mye brukt i EMR, ESD,ERCPProduktene våre er CE-sertifiserte, og fabrikkene våre er ISO-sertifiserte. Varene våre har blitt eksportert til Europa, Nord-Amerika, Midtøsten og deler av Asia, og har oppnådd bred anerkjennelse og ros fra kunder!
Publisert: 31. januar 2024