ERCP er en viktig teknologi for diagnose og behandling av galle- og bukspyttkjertelsykdommer.Når den kom ut, har den gitt mange nye ideer for behandling av galle- og bukspyttkjertelsykdommer.Det er ikke begrenset til "radiografi".Det har forvandlet seg fra den opprinnelige diagnostiske teknologien til en ny type.Behandlingsteknikker inkluderer sfinkterotomi, fjerning av gallegangsstein, drenering av galle og andre metoder for å behandle sykdommer i bukspyttkjertelen og bukspyttkjertelen.
Suksessraten for selektiv gallegangsintubasjon for ERCP kan nå over 90%, men det er fremdeles noen tilfeller der vanskelig galleilgang forårsaker selektiv gallegangs intubasjonssvikt.I henhold til siste konsensus om diagnose og behandling av ERCP, kan vanskelig intubasjon defineres som: tiden for selektiv galleveisintubering av hovedbrystvorten til konvensjonell ERCP er mer enn 10 minutter eller antall intubasjonsforsøk er mer enn 5 ganger.Når du utfører ERCP, hvis gallegangsintubasjon er vanskelig i noen tilfeller, bør effektive strategier velges i tide for å forbedre suksesshastigheten for gallegangsintubasjon.Denne artikkelen gjennomfører en systematisk gjennomgang av flere hjelpeintubasjonsteknikker som brukes til å løse vanskelig gallegangsintubasjon, med tanke på å gi et teoretisk grunnlag for kliniske endoskopister å velge en responsstrategi når de blir møtt med vanskelig gallegangsintubasjon for ERCP.
I.Singleguidewire Technique,SGT
SGT-teknikken er å bruke et kontrastkateter for å fortsette å prøve å intubere gallegangen etter at guidetråden kommer inn i bukspyttkjertelkanalen.I de første dagene av utviklingen av ERCP -teknologi var Sgt en vanlig metode for vanskelig galleintubasjon.Dens fordel er at den er enkel å betjene, fikserer brystvorten og kan okkupere åpningen av bukspyttkjertelen, noe som gjør det lettere å finne åpningen til gallegangen.
Det er rapporter i litteraturen om at etter at konvensjonell intubasjon mislykkes, kan valg av SGT-assistert intubasjon fullføre galleveisintubasjon i omtrent 70–80 % av tilfellene.Rapporten påpekte også at i tilfeller av SGT-svikt, til og med justering og anvendelse av dobbelledetrådteknologi forbedret ikke suksessraten for galleveisintubasjon og reduserte ikke forekomsten av post-ERCP pankreatitt (PEP).
ledetrådTeknologi og transpspanekreatisk papillær sfincterotomy -teknologi.Sammenlignet med gjentatte forsøk fra Sgt, tidlig implementering av dobbelledetrådTeknologi eller pre-incision-teknologi kan oppnå bedre resultater.
Sammenlignet med singelledetrådteknologi, er fordelene mer åpenbare og suksessraten høyere.Derfor singelledetråd
DGT kan kalles okkupasjonsmetoden for bukspyttkjertelkanalen, som går ut på å la guidetråden gå inn i bukspyttkjertelkanalen for å spore og okkupere den, og deretter kan den andre guidetråden påføres på nytt over bukspyttkjertelkanalens guidetråd.Selektiv gallegangsintubasjon.
(1) med hjelp av enledetråd, gallegangåpningen er lettere å finne, noe som gjør gallegangsintubasjonen jevnere;
(2) Lederledningen kan feste nippelen;
(3) Under veiledning av bukspyttkjertelkanalenledetrådgjentatt visualisering av bukspyttkjertelen kan unngås, og reduserer dermed stimuleringen av bukspyttkjertelen forårsaket av gjentatt intubasjon.
Dumonceau et al.la merke til at en ledetråd og et kontrastkateter kan settes inn i biopsihullet samtidig, og rapporterte deretter et vellykket tilfelle av okkupasjonsmetoden for bukspyttkjertelkanalen, og konkluderte med atledetrådå okkupere bukspyttkjertelkanalmetoden er vellykket for gallegangsintubasjon.Rate har en positiv innvirkning.
En studie om DGT av Liu Deren et al.fant at etter at DGT ble utført på pasienter med vanskelig ERCP-gallegangsintubasjon, nådde suksessraten for intubasjon 95,65 %, som var betydelig høyere enn suksessraten på 59,09 % for konvensjonell intubasjon.
En prospektiv studie av Wang Fuquan et al.Påpekte at når DGT ble brukt på pasienter med vanskelig ERCP -gallegangsintubasjon i den eksperimentelle gruppen, var suksessraten for intubasjon så høy som 96,0%.
Studiene ovenfor viser at bruk av DGT til pasienter med vanskelig gallegangsintubasjon for ERCP effektivt kan forbedre suksessraten for gallegangsintubasjon.
Manglene ved DGT inkluderer hovedsakelig følgende to punkter:
(1) bukspyttkjertelenledetrådkanskje tapt under intubasjon av gallegang, eller det andreledetråd
Fra perspektivet til PEP -forekomst er PEP -forekomsten av DGT lavere enn for konvensjonell gallegangsintubasjon.En prospektiv studie påpekte at forekomsten av PEP etter DGT bare var 2,38% hos ERCP -pasienter med vanskelig gallegangsintubasjon.Noe litteratur påpeker at selv om DGT har en høyere suksessrate av gallegangsintubasjon, er forekomsten av pankreatitt etter DGT fortsatt høyere sammenlignet med andre utbedringstiltak, fordi DGT-operasjonen kan forårsake skade på bukspyttkjertelen og åpningen.Til tross for dette påpeker konsensus hjemme og i utlandet fortsatt at i tilfeller av vanskelig gallegangsintubasjon, når intubasjon er vanskelig og bukspyttkjertelen kan gjentatte ganger feilaktig, er DGT førstevalget fordi DGT -teknologi har relativt mindre vanskeligheter i drift og relativt enkel å kontrollere.Det brukes mye i selektiv vanskelig intubasjon.
III. Wire guide cannulation-pan-creatic stent,WGC-P5
WGC-PS kan også kalles den pancereatiske kanalens stent okkupasjonsmetode.Denne metoden er å plassere bukspyttkjertelenes stent medledetrådsom feilaktig kommer inn i bukspyttkjertelen, trekk deretter utledetrådog utfør gallegangskanulering over stenten.
En studie av Hakuta et al.viste at i tillegg til å forbedre den generelle suksessraten for intubasjon ved å lede intubasjon, kan WGC-PS også beskytte åpningen av bukspyttkjertelen og redusere forekomsten av PEP betydelig.
En studie på WGC-PS av Zou Chuanxin et al.
En studie fant at når en bukspyttkjertelkanalstent er riktig plassert, reduseres sjansen for alvorlig postoperativ pankreatitt i vanskelige intubasjonstilfeller betydelig.
Denne metoden har fortsatt noen mangler.For eksempel kan stenten i bukspyttkjertelen som er satt inn under ERCP -operasjonen forskyves;Hvis stenten må plasseres i lang tid etter ERCP, vil det være stor sjanse for stentblokkering og kanalobstruksjon.Skader og andre problemer fører til en økning i forekomsten av PEP.Allerede har institusjoner begynt å studere midlertidige bukspyttkjertelkanalstenter som spontant kan bevege seg ut av bukspyttkjertelkanalen.Hensikten er å bruke bukspyttkjertelkanalstenter for å forhindre PEP.I tillegg til å redusere forekomsten av PEP -ulykker betydelig, kan slike stenter også unngå andre operasjoner for å fjerne stenten og redusere belastningen på pasienter.Selv om studier har vist at midlertidige stenter i bukspyttkjertelen har en positiv effekt i å redusere PEP, har deres kliniske anvendelse fortsatt store begrensninger.For eksempel hos pasienter med tynne bukspyttkjertelkanaler og mange forgreninger er det vanskelig å sette inn en bukspyttkjertelkanalstent.Vanskeligheten vil øke kraftig, og denne operasjonen krever et høyt faglig nivå av endoskopister.Det er også verdt å merke seg at bukspyttkjertelkanalstenten ikke bør være for lang i duodenallumen.En for lang stent kan forårsake duodenal perforering.Derfor må valget av stentbesettingsmetode for bukspyttkjertelkanalen fortsatt behandles med forsiktighet.
IV.Trans-Pancreatocsphincterotomy, TPS
TPS -teknologi brukes vanligvis etter at ledetråden kommer inn i bukspyttkjertelen ved en feiltakelse.Skilleveggen i midten av bukspyttkjertelen skjæres inn langs retningen til bukspyttkjertelkanalens ledetråd fra klokken 11 til 12, og deretter føres røret inn i retning av gallegangen til guidetråden går inn i gallen. kanal.
En studie av Dai Xin et al.sammenlignet TPS og to andre hjelpeintubasjonsteknologier.Det kan sees at suksessraten for TPS-teknologi er veldig høy, og når 96,74 %, men den viser ikke enestående resultater sammenlignet med de to andre hjelpeintubasjonsteknologiene.Fordelene.
Det er rapportert at egenskapene til TPS -teknologi inkluderer følgende punkter:
(1) Snittet er lite for bukspyttkjerteleneseptum;
(2) Forekomsten av postoperative komplikasjoner er lav;
(3) valg av skjæreretning er lett å kontrollere;
(4) Denne metoden kan brukes til pasienter med gjentatt intubasjon eller brystvorte i bukspyttkjertelen eller brystvortene i divertikulum.
Mange studier har pekt på at TPS ikke bare effektivt kan forbedre suksessraten for vanskelig galleveisintubasjon, men heller ikke øker forekomsten av komplikasjoner etter ERCP.Når man bruker TPS, bør man imidlertid være oppmerksom på muligheten for stenose i bukspyttkjertelen og tilbakefall av pankreatitt, som er mulige langsiktige risikoer for TPS.
V.Precut Sphincterotomy, PST
PST-teknikken bruker det papillære buebåndet som øvre grense for pre-snittet og 1-2-retningen som grense for å åpne duodenal papilla sphincter for å finne åpningen av galle- og pankreasgang.Her refererer PST spesifikt til standard nippel sphincter pre-incision teknikk ved bruk av en buet kniv.Som en strategi for å håndtere vanskelig gallegangsintubasjon for ERCP, har PST -teknologi blitt ansett for å være det første valget for vanskelig intubasjon.Endoskopisk brystvorte sfinkter pre-incision refererer til det endoskopiske snittet av papillaoverflateslimhinnen og en liten mengde sfinktermuskel gjennom en snittkniv for å finne åpningen av gallegangen, og bruk deretter enledetrådeller kateter for å intubere gallegangen.
En innenlandsk studie viste at suksessraten for PST er så høy som 89,66%, noe som ikke er vesentlig forskjellig fra DGT og TPS.Imidlertid er forekomsten av PEP i PST betydelig høyere enn for DGT og TPS.
Foreløpig avhenger beslutningen om å bruke denne teknologien av en rekke faktorer.For eksempel uttalte en rapport at PST er best brukt i tilfeller der duodenalpapillen er unormal eller forvrengt, som duodenal stenose eller malignitet.
I tillegg, sammenlignet med andre mestringsstrategier, har PST en høyere forekomst av komplikasjoner som PEP, og operasjonskravene er høye, så denne operasjonen utføres best av erfarne endoskoper.
VI.Nål-kniv Papillotomi,NKP
NKP er en nålknivassistert intubasjonsteknikk.Når intubasjon er vanskelig, kan en nålkniv brukes til å skaffe en del av papillaen eller sfinkteren fra åpningen av tolvfingertarmen papilla i retning 11-12, og deretter bruke enledetrådeller kateter til Selektiv innføring i felles gallegang.Som en mestringsstrategi for vanskelig galleveisintubasjon kan NKP effektivt forbedre suksessraten for vanskelig gallegangsintubasjon.Tidligere trodde man generelt at NKP ville øke forekomsten av PEP de siste årene.De siste årene har mange retrospektive analyserapporter pekt på at NKP ikke øker risikoen for postoperative komplikasjoner.Det er verdt å merke seg at dersom NKP utføres i tidlig stadium av vanskelig intubasjon, vil det være til stor hjelp for å forbedre suksessraten ved intubasjon.Det er imidlertid foreløpig ingen konsensus om når man skal bruke NKP for å oppnå best resultat.En studie rapporterte at intubasjonshastigheten til NKP gjaldt underERCPMindre enn 20 minutter var betydelig høyere enn for NKP påført senere enn 20 minutter senere.
Pasienter med vanskelig gallekanalkanylering vil ha mest nytte av denne teknikken dersom de har brystvortebuler eller betydelig gallegangsutvidelse.I tillegg er det rapporter om at når man møter vanskelige intubasjonssaker, har den kombinerte bruken av TPS og NKP en høyere suksessrate enn å bruke alene.Ulempen er at flere snittteknikker som brukes på brystvorten vil øke forekomsten av komplikasjoner.Derfor er det nødvendig med mer forskning for å bevise om de skal velge tidlig pre-incision for å redusere forekomsten av komplikasjoner eller for å kombinere flere utbedringstiltak for å forbedre suksessraten for vanskelig intubasjon.
NKF-teknikken refererer til å bruke en nålkniv for å stikke hull i slimhinnen omtrent 5 mm over brystvorten, ved hjelp En ledetråd for å oppdage utstrømningen av galle og snitt av vevet.Selektiv gallegangsintubasjon ble utført på gulsottstedet.NKF-operasjon kutter over brystvortens åpning.På grunn av eksistensen av gallegangen bihule, reduserer den termisk skade og mekanisk skade på åpningen av bukspyttkjertelen, noe som kan redusere forekomsten av PEP.
En studie av Jin et al.pekte på at suksessraten for NK -rør -intubasjon kan nå 96,3%, og det er ingen postoperativ PEP.I tillegg er suksessraten for NKF i fjerning av stein så høyt som 92,7%.Derfor anbefaler denne studien NKF som førstevalg for vanlig fjerning av gallegang..Sammenlignet med konvensjonell papillomyotomi er NKF-operasjonsrisikoen fortsatt høyere, og den er utsatt for komplikasjoner som perforering og blødning, og det krever høyt operasjonsnivå av endoskopister.Riktig vindusåpningspunkt, passende dybde og presis teknikk må alle læres gradvis.herre.
Sammenlignet med andre pre-incision-metoder, er NKF en mer praktisk metode med en høyere suksessrate.Imidlertid krever denne metoden langsiktig praksis og kontinuerlig akkumulering av operatøren å være kompetent, så denne metoden er ikke egnet for nybegynnere.
VIII.Gjenta-ERCP
Som nevnt ovenfor, er det mange måter å håndtere vanskelig intubasjon på.Det er imidlertid ingen garanti for 100% suksess.Relevant litteratur har påpekt at når gallegangsintubasjon er vanskelig i noen tilfeller, kan langsiktig og multippel intubasjon eller den termiske penetrasjonseffekten av pre-cut føre til duodenal papilla ødem.Hvis operasjonen fortsetter, vil ikke bare galleveisintubasjonen være mislykket, men sjansen for komplikasjoner vil også øke.Hvis situasjonen ovenfor oppstår, kan du vurdere å avslutte strømmenERCPoperasjon først og utfør en andre ERCP på et valgfritt tidspunkt.Etter at papilødemet forsvinner, vil ERCP-operasjonen være lettere å oppnå vellykket intubasjon.
Donnellan et al.utførte et sekundERCPOperasjon på 51 pasienter hvis ERCP mislyktes etter nålknivens forhåndsinnsats, og 35 tilfeller var vellykkede, og forekomsten av komplikasjoner økte ikke.
Kim et al.utførte en andre ERCP -operasjon på 69 pasienter som mislyktesERCPetter nåle-kniv pre-snitt, og 53 tilfeller var vellykket, med en suksessrate på 76,8%.De resterende mislykkede tilfellene gjennomgikk også en tredje ERCP-operasjon, med en suksessrate på 79,7 %., og flere operasjoner økte ikke forekomsten av komplikasjoner.
Yu Li et al.utførte valgfag sekundærERCPPå 70 pasienter som mislyktes ERCP etter nålekniv før-snitt, og 50 tilfeller var vellykkede.Den samlede suksessraten (første ERCP + sekundær ERCP) økte til 90,6%, og forekomsten av komplikasjoner økte ikke betydelig..Selv om rapporter har bevist effektiviteten av sekundær ERCP, bør intervallet mellom to ERCP -operasjoner ikke være for lang, og i noen spesielle tilfeller kan forsinket galleavløp forverring av tilstanden.
Ix.endoskopicultrasound-guidet galleavløp, EUS-BD
EUS-BD er en invasiv prosedyre som bruker en punkteringsnål for å punktere galleblæren fra magesekken eller tolvfingertarmens lumen under ultralydveiledning, gå inn i tolvfingertarmen gjennom duodenalpapillen og deretter utføre galleintubasjon.
En retrospektiv studie rapporterte at suksessraten for EUS-BD nådde 82%, og forekomsten av postoperative komplikasjoner var bare 13%.I en sammenlignende studie, EUS-BD sammenlignet med pre-incision-teknologi, var intubasjonssuksessraten høyere, og nådde 98,3 %, som var betydelig høyere enn 90,3 % av pre-incision.Så langt, sammenlignet med andre teknologier, er det imidlertid fortsatt mangel på forskning på anvendelsen av EUS for vanskeligERCPDet er utilstrekkelig data til å bevise effektiviteten til EUS-veiledet galleveispunkturteknologi for vanskeligeERCPintubasjon.Noen studier har vist at det har redusert rollen som postoperativ PEP ikke er overbevisende.
ERCPDenne teknikken bruker en punkteringsnål for å gå perkutant inn i gallegangen, punktere gallegangen gjennom papillen, og deretter intubere gallegangen retrograd gjennom en reservertledetråd.
En studie av Yang et al.Påpekte at anvendelsen av EUS-BD åpenbart er begrenset når det gjelder hilar stenose og behovet for å punktere riktig intrahepatisk gallegang, mens PTCD har fordelene med å samsvare med gallegangsaksen og være mer fleksibel i å veilede enheter.Galleveisintubasjon bør brukes hos slike pasienter.
PTCD er en vanskelig operasjon som krever langsiktig systematisk trening og gjennomføring av et tilstrekkelig antall tilfeller.Det er vanskelig for nybegynnere å fullføre denne operasjonen.ledetråd
Selv om metodene ovenfor kan forbedre suksessraten for vanskelig galleveisintubasjon betydelig, må valget vurderes grundig.Når du opptrerERCP, SGT, DGT, WGC-PS og andre teknikker kan vurderes;hvis teknikkene ovenfor mislykkes, kan senior og erfarne endoskopister utføre pre-incision teknikker, slik som TPS, NKP, NKF, etc.;hvis fortsatt Hvis selektiv gallegangsintubasjon ikke kan fullføres, elektiv sekundærERCPkan velges;
Vi, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., er en produsent i Kina som spesialiserer seg på endoskopiske forbruksvarer, slik som biopsitang, hemoklip, polyppsnare, skleroterapinål, spraykateter, cytologibørster,ledetråd, kurv for henting av stein, nasal galledrenasje kateteretc. som er mye brukt i EMR, ESD,ERCP.Våre produkter er CE-sertifisert, og våre anlegg er ISO-sertifisert.Våre varer har blitt eksportert til Europa, Nord-Amerika, Midtøsten og en del av Asia, og oppnår i stor grad kundene av anerkjennelse og ros!
Innleggstid: 31-jan-2024