ERCP er en viktig teknologi for diagnostisering og behandling av galle- og bukspyttkjertelsykdommer.Når den først kom ut, har den gitt mange nye ideer for behandling av galle- og bukspyttkjertelsykdommer.Det er ikke begrenset til "radiografi".Den har forvandlet seg fra den opprinnelige diagnostiske teknologien til en ny type.Behandlingsteknikker inkluderer sphincterotomi, fjerning av stein i gallegangen, galledrenasje og andre metoder for å behandle galle- og bukspyttkjertelsykdommer.
Suksessraten for selektiv gallegangsintubasjon for ERCP kan nå over 90 %, men det er fortsatt noen tilfeller hvor vanskelig galleveistilgang forårsaker selektiv gallegangsintubasjonssvikt.I henhold til siste konsensus om diagnose og behandling av ERCP, kan vanskelig intubasjon defineres som: tiden for selektiv galleveisintubering av hovedbrystvorten til konvensjonell ERCP er mer enn 10 minutter eller antall intubasjonsforsøk er mer enn 5 ganger.Når du utfører ERCP, hvis galleveisintubasjon er vanskelig i noen tilfeller, bør effektive strategier velges i tide for å forbedre suksessraten for gallegangsintubasjon.Denne artikkelen gjennomfører en systematisk gjennomgang av flere hjelpeintubasjonsteknikker som brukes for å løse vanskelig galleveisintubasjon, med sikte på å gi et teoretisk grunnlag for at kliniske endoskoper kan velge en responsstrategi når de står overfor vanskelig gallegangsintubasjon for ERCP.
I.Singleguidewire Technique,SGT
SGT-teknikken er å bruke et kontrastkateter for å fortsette å prøve å intubere gallegangen etter at guidetråden kommer inn i bukspyttkjertelkanalen.I de tidlige dagene av utviklingen av ERCP-teknologi var SGT en vanlig metode for vanskelig galleintubasjon.Dens fordel er at den er enkel å betjene, fikserer brystvorten og kan okkupere åpningen av bukspyttkjertelen, noe som gjør det lettere å finne åpningen til gallegangen.
Det er rapporter i litteraturen om at etter at konvensjonell intubasjon mislykkes, kan valg av SGT-assistert intubasjon fullføre galleveisintubasjon i omtrent 70–80 % av tilfellene.Rapporten påpekte også at i tilfeller av SGT svikt, selv justering og anvendelse av dobbelledetrådteknologi forbedret ikke suksessraten for galleveisintubasjon og reduserte ikke forekomsten av post-ERCP pankreatitt (PEP).
Noen studier har også vist at suksessraten for SGT-intubasjon er lavere enn for dobbelledetrådteknologi og transpankreatisk papillær sphincterotomi-teknologi.Sammenlignet med gjentatte forsøk på SGT, tidlig implementering av dobbelledetrådteknologi eller pre-incision teknologi kan oppnå bedre resultater.
Siden utviklingen av ERCP har en rekke nye teknologier blitt utviklet for vanskelig intubasjon.Sammenlignet med singelledetrådteknologi, er fordelene mer åpenbare og suksessraten høyere.Derfor singelledetrådteknologi brukes foreløpig sjelden klinisk.
II. Dobbel-guide wire teknikk, DGT
DGT kan kalles okkupasjonsmetoden for bukspyttkjertelkanalen, som går ut på å la guidetråden gå inn i bukspyttkjertelkanalen for å spore og okkupere den, og deretter kan den andre guidetråden påføres på nytt over bukspyttkjertelkanalens guidetråd.Selektiv galleveisintubasjon.
Fordelene med denne tilnærmingen er:
(1) Ved hjelp av enledetråd, gallegangåpningen er lettere å finne, noe som gjør gallegangsintubasjonen jevnere;
(2) Lederledningen kan feste brystvorten;
(3) Under veiledning av bukspyttkjertelkanalenledetråd, kan gjentatt visualisering av bukspyttkjertelkanalen unngås, og derved redusere stimuleringen av bukspyttkjertelkanalen forårsaket av gjentatt intubasjon.
Dumonceau et al.la merke til at en ledetråd og et kontrastkateter kan settes inn i biopsihullet samtidig, og rapporterte deretter et vellykket tilfelle av okkupasjonsmetoden for bukspyttkjertelkanalen, og konkluderte med atledetrådå okkupere bukspyttkjertelkanalmetoden er vellykket for gallegangsintubasjon.rate har en positiv innvirkning.
En studie om DGT av Liu Deren et al.fant at etter at DGT ble utført på pasienter med vanskelig ERCP-gallegangsintubasjon, nådde suksessraten for intubasjon 95,65 %, som var betydelig høyere enn suksessraten på 59,09 % for konvensjonell intubasjon.
En prospektiv studie av Wang Fuquan et al.påpekte at når DGT ble brukt på pasienter med vanskelig ERCP galleveisintubasjon i forsøksgruppen, var suksessraten for intubering så høy som 96,0 %.
Studiene ovenfor viser at bruk av DGT til pasienter med vanskelig gallegangsintubasjon for ERCP effektivt kan forbedre suksessraten for gallegangsintubasjon.
Manglene til DGT inkluderer hovedsakelig følgende to punkter:
(1) Bukspyttkjertelenledetrådkanskje tapt under galleveisintubasjon, eller den andreledetrådkan komme inn i bukspyttkjertelen igjen;
(2) Denne metoden er ikke egnet for tilfeller som kreft i bukspyttkjertelens hode, bukspyttkjertelsvingninger og fisjon i bukspyttkjertelen.
Fra perspektivet til PEP-forekomst er PEP-forekomsten av DGT lavere enn for konvensjonell gallegangsintubasjon.En prospektiv studie påpekte at forekomsten av PEP etter DGT kun var 2,38 % hos ERCP-pasienter med vanskelig galleveisintubasjon.Noe litteratur påpeker at selv om DGT har en høyere suksessrate for gallegangsintubasjon, er forekomsten av post-DGT pankreatitt fortsatt høyere sammenlignet med andre utbedrende tiltak, fordi DGT-operasjonen kan forårsake skade på bukspyttkjertelgangen og dens åpning.Til tross for dette peker konsensus i inn- og utland fortsatt på at i tilfeller med vanskelig galleveisintubasjon, når intubasjon er vanskelig og bukspyttkjertelkanalen gjentatte ganger feiler, er DGT førstevalget fordi DGT-teknologien har relativt mindre problemer med driften, og relativt enkel. å kontrollere. Det er mye brukt i selektiv vanskelig intubasjon.
III. Wire guide cannulation-pan-creatic stent, WGC-P5
WGC-PS kan også kalles stentokkupasjonsmetoden for pankreaskanal.Denne metoden er å plassere bukspyttkjertelkanalen stent medledetrådsom feilaktig kommer inn i bukspyttkjertelen, trekk deretter utledetrådog utføre gallekanalkanylering over stenten.
En studie av Hakuta et al.viste at i tillegg til å forbedre den totale suksessraten for intubasjon ved å veilede intubasjon, kan WGC-PS også beskytte åpningen av pankreaskanalen og redusere forekomsten av PEP betydelig.
En studie på WGC-PS av Zou Chuanxin et al.påpekte at suksessraten for vanskelig intubasjon ved bruk av den midlertidige stentbesettingsmetoden i bukspyttkjertelen nådde 97,67 %, og forekomsten av PEP ble betydelig redusert.
En studie fant at når en bukspyttkjertelkanalstent er riktig plassert, reduseres sjansen for alvorlig postoperativ pankreatitt i vanskelige intubasjonstilfeller betydelig.
Denne metoden har fortsatt noen mangler.For eksempel kan stenten til bukspyttkjertelen som settes inn under ERCP-operasjonen bli forskjøvet;hvis stenten må plasseres i lang tid etter ERCP, vil det være stor sjanse for stentblokkering og kanalobstruksjon.Skader og andre problemer fører til en økning i forekomsten av PEP.Allerede har institusjoner begynt å studere midlertidige bukspyttkjertelkanalstenter som spontant kan bevege seg ut av bukspyttkjertelkanalen.Hensikten er å bruke bukspyttkjertelkanalstenter for å forhindre PEP.I tillegg til å redusere forekomsten av PEP-ulykker betydelig, kan slike stenter også unngå andre operasjoner for å fjerne stenten og redusere belastningen på pasientene.Selv om studier har vist at midlertidige bukspyttkjertelkanalstenter har en positiv effekt på å redusere PEP, har deres kliniske anvendelse fortsatt store begrensninger.For eksempel hos pasienter med tynne bukspyttkjertelkanaler og mange forgreninger er det vanskelig å sette inn en bukspyttkjertelkanalstent.Vanskeligheten vil øke kraftig, og denne operasjonen krever et høyt faglig nivå av endoskopister.Det er også verdt å merke seg at bukspyttkjertelkanalstenten ikke bør være for lang i duodenallumen.En for lang stent kan forårsake duodenal perforering.Derfor må valget av stentbesettingsmetode for bukspyttkjertelkanalen fortsatt behandles med forsiktighet.
IV. Trans-pankreatocsfinkterotomi, TPS
TPS-teknologi brukes vanligvis etter at guidetråden kommer inn i bukspyttkjertelkanalen ved en feiltakelse.Skilleveggen i midten av bukspyttkjertelen skjæres inn langs retningen til bukspyttkjertelkanalens ledetråd fra klokken 11 til 12, og deretter føres røret inn i retning av gallegangen til guidetråden går inn i gallen. kanal.
En studie av Dai Xin et al.sammenlignet TPS og to andre hjelpeintubasjonsteknologier.Det kan sees at suksessraten for TPS-teknologi er veldig høy, og når 96,74 %, men den viser ikke enestående resultater sammenlignet med de to andre hjelpeintubasjonsteknologiene.Fordelene.
Det har blitt rapportert at egenskapene til TPS-teknologi inkluderer følgende punkter:
(1) Snittet er lite for pancreaticobiliary septum;
(2) Forekomsten av postoperative komplikasjoner er lav;
(3) Valget av skjæreretningen er lett å kontrollere;
(4) Denne metoden kan brukes til pasienter med gjentatt bukspyttkjertelkanalintubasjon eller brystvorter i divertikulum.
Mange studier har pekt på at TPS ikke bare effektivt kan forbedre suksessraten for vanskelig galleveisintubasjon, men heller ikke øker forekomsten av komplikasjoner etter ERCP.Noen forskere foreslår at hvis bukspyttkjertelkanalintubasjon eller liten duodenal papilla oppstår gjentatte ganger, bør TPS vurderes først.Når man bruker TPS, bør man imidlertid være oppmerksom på muligheten for stenose i bukspyttkjertelen og tilbakefall av pankreatitt, som er mulige langsiktige risikoer for TPS.
V. Precut Sphincterotomi, PST
PST-teknikken bruker det papillære buebåndet som øvre grense for pre-snittet og 1-2-retningen som grense for å åpne duodenal papilla sphincter for å finne åpningen av galle- og pankreasgang.Her refererer PST spesifikt til standard nippel sphincter pre-incision teknikk ved bruk av en buet kniv.Som en strategi for å håndtere vanskelig galleveisintubasjon for ERCP, har PST-teknologi blitt ansett for å være førstevalget for vanskelig intubasjon.Endoskopisk brystvorte sphincter pre-incision refererer til det endoskopiske snittet av papilla overflate mucosa og en liten mengde sphincter muskel gjennom en snittkniv for å finne åpningen av gallegangen, og deretter bruke enledetrådeller kateter for å intubere gallegangen.
En innenlandsk studie viste at suksessraten for PST er så høy som 89,66 %, noe som ikke er signifikant forskjellig fra DGT og TPS.Imidlertid er forekomsten av PEP i PST betydelig høyere enn for DGT og TPS.
Foreløpig avhenger beslutningen om å bruke denne teknologien av en rekke faktorer.For eksempel uttalte en rapport at PST er best brukt i tilfeller der duodenalpapillen er unormal eller forvrengt, som duodenal stenose eller malignitet.
I tillegg, sammenlignet med andre mestringsstrategier, har PST en høyere forekomst av komplikasjoner som PEP, og operasjonskravene er høye, så denne operasjonen utføres best av erfarne endoskoper.
VI.Nålkniv papillotomi,NKP
NKP er en nålekniv-assistert intubasjonsteknikk.Når intubasjonen er vanskelig, kan en nålekniv brukes til å snitte en del av papillen eller lukkemuskelen fra åpningen av duodenal papillen i retning klokken 11-12, og deretter bruke enledetrådeller kateter til Selektiv innføring i felles gallegang.Som en mestringsstrategi for vanskelig galleveisintubasjon kan NKP effektivt forbedre suksessraten for vanskelig gallegangsintubasjon.Tidligere trodde man generelt at NKP ville øke forekomsten av PEP de siste årene.De siste årene har mange retrospektive analyserapporter pekt på at NKP ikke øker risikoen for postoperative komplikasjoner.Det er verdt å merke seg at dersom NKP utføres i tidlig stadium av vanskelig intubasjon, vil det være til stor hjelp for å forbedre suksessraten for intubasjon.Det er imidlertid foreløpig ingen konsensus om når man skal bruke NKP for å oppnå best resultat.En studie rapporterte at intubasjonshastigheten til NKP gjaldt underERCPmindre enn 20 minutter var signifikant høyere enn for NKP påført senere enn 20 minutter senere.
Pasienter med vanskelig gallekanalkanylering vil ha mest nytte av denne teknikken dersom de har brystvortebuler eller betydelig gallegangsutvidelse.I tillegg er det rapporter om at når man møter vanskelige intubasjonstilfeller, har kombinert bruk av TPS og NKP en høyere suksessrate enn å søke alene.Ulempen er at flere snittteknikker brukt på brystvorten vil øke forekomsten av komplikasjoner.Derfor er det nødvendig med mer forskning for å bevise om man skal velge tidlig pre-incision for å redusere forekomsten av komplikasjoner eller å kombinere flere avhjelpende tiltak for å forbedre suksessraten for vanskelig intubasjon.
VII. Nålekniv fistulotomi,NKE
NKF-teknikken refererer til å bruke en nålekniv for å stikke hull i slimhinnen ca. 5 mm over brystvorten, ved å bruke blandet strøm for å snitte lag på lag i retning klokken 11 til den åpningslignende strukturen eller galleoverløpet er funnet, og deretter bruke en ledetråd for å oppdage utstrømning av galle og snitt av vevet.Selektiv galleveisintubasjon ble utført på gulsottstedet.NKF-operasjon kutter over brystvortens åpning.På grunn av eksistensen av sinus gallegang, reduserer den termisk skade og mekanisk skade på åpningen av bukspyttkjertelkanalen betydelig, noe som kan redusere forekomsten av PEP.
En studie av Jin et al.påpekte at suksessraten for NK-rørintubasjon kan nå 96,3 %, og det er ingen postoperativ PEP.I tillegg er suksessraten til NKF i steinfjerning så høy som 92,7 %.Derfor anbefaler denne studien NKF som førstevalg for fjerning av vanlig galleveisstein..Sammenlignet med konvensjonell papillomyotomi er NKF-operasjonsrisikoen fortsatt høyere, og den er utsatt for komplikasjoner som perforering og blødning, og det krever høyt operasjonsnivå av endoskopister.Riktig vindusåpningspunkt, passende dybde og presis teknikk må læres gradvis.herre.
Sammenlignet med andre pre-incision metoder, er NKF en mer praktisk metode med en høyere suksessrate.Denne metoden krever imidlertid langvarig praksis og kontinuerlig akkumulering av operatøren for å være kompetent, så denne metoden er ikke egnet for nybegynnere.
VIII.Gjenta-ERCP
Som nevnt ovenfor, er det mange måter å håndtere vanskelig intubasjon på.Det er imidlertid ingen garanti for 100% suksess.Relevant litteratur har påpekt at når galleveisintubasjon i noen tilfeller er vanskelig, kan langvarig og multippel intubasjon eller den termiske penetrasjonseffekten av pre-cut føre til duodenalt papillaødem.Hvis operasjonen fortsetter, vil ikke bare galleveisintubasjonen være mislykket, men sjansen for komplikasjoner vil også øke.Hvis situasjonen ovenfor oppstår, kan du vurdere å avslutte strømmenERCPoperasjon først og utfør en andre ERCP på et valgfritt tidspunkt.Etter at papilødemet forsvinner, vil ERCP-operasjonen være lettere å oppnå vellykket intubasjon.
Donnellan et al.utførte et sekundERCPoperasjon på 51 pasienter hvis ERCP sviktet etter nål-kniv preincision, og 35 tilfeller var vellykket, og forekomsten av komplikasjoner økte ikke.
Kim et al.utførte en andre ERCP-operasjon på 69 pasienter som mislyktesERCPetter nåle-kniv pre-snitt, og 53 tilfeller var vellykket, med en suksessrate på 76,8%.De resterende mislykkede tilfellene gjennomgikk også en tredje ERCP-operasjon, med en suksessrate på 79,7 %., og flere operasjoner økte ikke forekomsten av komplikasjoner.
Yu Li et al.utførte valgfag sekundærERCPpå 70 pasienter som mislyktes i ERCP etter nål-kniv pre-snitt, og 50 tilfeller var vellykkede.Den totale suksessraten (første ERCP + sekundær ERCP) økte til 90,6 %, og forekomsten av komplikasjoner økte ikke signifikant..Selv om rapporter har bevist effektiviteten til sekundær ERCP, bør intervallet mellom to ERCP-operasjoner ikke være for langt, og i noen spesielle tilfeller kan forsinket galledrenasje forverre tilstanden.
IX.Endoskopiskultralydveiledet biliær drenering,EUS-BD
EUS-BD er en invasiv prosedyre som bruker en punkteringsnål for å punktere galleblæren fra magesekken eller tolvfingertarmens lumen under ultralydveiledning, gå inn i tolvfingertarmen gjennom duodenalpapillen og deretter utføre galleintubasjon.Denne teknikken inkluderer både intrahepatiske og ekstrahepatiske tilnærminger.
En retrospektiv studie rapporterte at suksessraten for EUS-BD nådde 82 %, og forekomsten av postoperative komplikasjoner var bare 13 %.I en sammenlignende studie, EUS-BD sammenlignet med pre-incision-teknologi, var intubasjonssuksessraten høyere, og nådde 98,3 %, som var betydelig høyere enn 90,3 % av pre-incision.Men så langt, sammenlignet med andre teknologier, er det fortsatt mangel på forskning på anvendelse av EUS for vanskeligERCPintubasjon.Det er utilstrekkelig data til å bevise effektiviteten til EUS-veiledet galleveispunkturteknologi for vanskeligeERCPintubasjon.Noen studier har vist at det har redusert Rollen til postoperativ PEP er ikke overbevisende.
X. Perkutan transhepatisk kolangial drenasje, PTCD
PTCD er en annen invasiv undersøkelsesteknikk som kan brukes i kombinasjon medERCPfor vanskelig galleveisintubasjon, spesielt ved ondartet galleobstruksjon.Denne teknikken bruker en punkteringsnål for å gå perkutant inn i gallegangen, punktere gallegangen gjennom papillen, og deretter intubere gallegangen retrograd gjennom en reservertledetråd.En studie analyserte 47 pasienter med vanskelig galleveisintubasjon som gjennomgikk PTCD-teknikk, og suksessraten nådde 94 %.
En studie av Yang et al.påpekte at bruken av EUS-BD åpenbart er begrenset når det gjelder hilarstenose og behovet for å punktere høyre intrahepatisk gallegang, mens PTCD har fordeler av å tilpasse seg gallegangsaksen og være mer fleksibel i styringsanordninger.Galleveisintubasjon bør brukes hos slike pasienter.
PTCD er en vanskelig operasjon som krever langsiktig systematisk trening og gjennomføring av et tilstrekkelig antall tilfeller.Det er vanskelig for nybegynnere å fullføre denne operasjonen.PTCD er ikke bare vanskelig å betjene, men ogsåledetrådkan også skade gallegangen under avansering.
Selv om metodene ovenfor kan forbedre suksessraten for vanskelig galleveisintubasjon betydelig, må valget vurderes grundig.Ved opptredenERCP, SGT, DGT, WGC-PS og andre teknikker kan vurderes;hvis teknikkene ovenfor mislykkes, kan senior og erfarne endoskopister utføre pre-incision teknikker, slik som TPS, NKP, NKF, etc.;hvis fortsatt Hvis selektiv gallegangsintubasjon ikke kan fullføres, elektiv sekundærERCPkan velges;hvis ingen av teknikkene ovenfor kan løse problemet med vanskelig intubasjon, kan invasive operasjoner som EUS-BD og PTCD forsøkes for å løse problemet, og kirurgisk behandling kan velges om nødvendig.
Vi, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., er en produsent i Kina som spesialiserer seg på endoskopiske forbruksvarer, slik som biopsitang, hemoklip, polyppsnare, skleroterapinål, spraykateter, cytologibørster,ledetråd, kurv for henting av stein, nasal galledrenasje kateteretc. som er mye brukt i EMR, ESD,ERCP.Våre produkter er CE-sertifisert, og våre anlegg er ISO-sertifisert.Våre varer har blitt eksportert til Europa, Nord-Amerika, Midtøsten og en del av Asia, og oppnår i stor grad kundene av anerkjennelse og ros!
Innleggstid: 31-jan-2024